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肺栓塞与肺结核

一、什么是肺栓塞 肺栓塞是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 

二、肺栓塞的临床诊断

(一)症状和体征

肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛,发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致,突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑,可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。 

常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音,肺血管杂音,胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速,P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40%患者有低至中等度发热,少数患者早期有高热。

(二)辅助检查

1、心电图:肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常,大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。

2、胸部X线: 常规胸片常不能确定PE的诊断,大约10%肺栓塞的患者有阳性表现,但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。

3、胸部CT:可以直接显示肺血管,是无创性检查,对肺栓塞检出率非常高(敏感性95%,特异性97%、阳性预测值93%,阴性预测值95%),可以替代常规的肺动脉造影。胸部螺旋CT扫描与肺动脉造影对于肺段以上肺动脉栓塞具有相似的作用,但不能检测出亚段以下栓塞(阳性率6%—16%)。

4、超声心动图:经食管超声心动图对大块PE病例有92%的敏感性和接近100%特异性,但有三分之一一般的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大,肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是,超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。

5、肺通气/灌注(V/Q)显象:肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损,可以排出肺栓塞。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损,或在真长的通气下两个或更大亚段灌注缺损,高度提示肺栓塞的存在。

6、肺血管造影:它是肺栓塞真吨的“金标准”,是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1%,对老年人,特别是重症患者有一定的危险性,一般不提倡该项检查。

(三)诊断

应仔细搜集病史。血清LDH升高,动脉血PO2下降、PA~aO2增宽。心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法,特异性虽低,但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加,结合临床,诊断即可成立。肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管,因此多发性小栓塞常易漏诊。CT与磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术,较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。

肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆,需仔细鉴别诊断。

三、肺栓塞的治疗

除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。

(一)内科治疗

1、一般治疗: 肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和溶栓、抗凝治疗。对症处理的目的是维持血流动力学的稳定,防治休克和心力衰竭,严重胸痛者可给予镇痛剂。 

2、溶栓治疗:常用药物有尿激酶和链激酶,适用于大面积肺栓塞病例。

3、抗凝疗法:抗凝治疗应尽早实施,它虽不能直接溶解血栓,但可以防止血栓的进一步发展或再发。常用的药物是肝素和华法林。建议肝素治疗至少5—7/d后,同时给予口服抗凝药物华法林,3—5d后改为单独口服华法林。老年人抗凝剂的剂量随增龄和给药时间的延长应有所减少。主要根据凝血时间和凝血酶原时间来调整。凝血时间控制在正常的1.5—2倍,凝血酶原时间为正常的1.5—2.5倍,肝素相关的出血在急性静脉血栓栓塞疾病平均发生率大概为3%。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少发现有出血,总的死亡率也较普通肝素低。 

(二)外科治疗

1、肺动脉血栓摘除术。

2、肺动脉导管碎解和抽吸血栓。

3、放置腔静脉虑器。

4、已形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压的,如阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术;口服华法林;反复下肢深静脉血栓脱落者,可放弃下腔静脉虑器。

四、肺结核病人与肺栓塞

肺结核病人有可能并发肺栓塞,其后果非常严重,如不即使发现,会给患者带来严重的后果。

肺结核病人合并肺栓塞的可能原因有结核杆菌的脱落和血流动力学的改变。结核杆菌脱落后菌团可随血液进行播散,可引起血型播散型肺结核,也可发生栓塞;或者是结核引起血液粘稠度的改变造成血栓形成发生血栓栓塞。

当结核患者突然发生咳嗽、咳痰、发热的加重,并出现胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难时可能并发了肺栓塞,。

肺栓塞与肺结核因临床症状类似,易延误诊断,错过溶栓时间,故肺栓塞诊断以影像学检查为主,抗凝治疗是最佳治疗方法。


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